2019年醫(yī)療保險工作管理措施
據(jù)醫(yī)療保障局、工傷保險局對我院的醫(yī)療保險工作的督查結(jié)果，為了更好的開展醫(yī)療保險的工作，對相關(guān)科室和人員提出醫(yī)保工作的要求，希望大家務(wù)必予以配合、支持。
一、工傷保險方面：（各個臨床科室醫(yī)生、科室計費(fèi)人員、收費(fèi)窗口人員、急診門診醫(yī)生、醫(yī)保科、）
1、接診病人第一時間核實病人的工傷身份，確定工傷或疑似工傷患者按工傷保險的要求執(zhí)行，（門急診醫(yī)生、收費(fèi)窗口人員、臨床科室醫(yī)生），工傷患者建立登記上報制（收費(fèi)窗口人員上報收費(fèi)黨群、科室主任上報醫(yī)保科群），由醫(yī)保科建立登記存檔。
2、特殊材料使用，內(nèi)固定材料首先選擇國產(chǎn)，要規(guī)范，限額，執(zhí)行先審批后使用流程。急診使用先報備，次日立即補(bǔ)齊審批手續(xù)。
3、用藥控制在目錄范圍內(nèi)，藥占比要控制在45%以下。
4、涉嫌過度檢查：與傷情無關(guān)的檢查盡量不做，因需要做的檢查（特別是大型檢查）病誌需注明原因。
5、工傷與疾病同時存在，傷治好后辦理出院再辦住院按醫(yī)保住院報銷。
6、如達(dá)到出院指征病人不肯出院，報醫(yī)保科，再由醫(yī)保科報工保局。
二、職工醫(yī)保方面：
1、接診病人第一時間核實病人的職工醫(yī)保身份，收取患者的醫(yī)保卡，并告知住院期間不能到任何診所、藥店、醫(yī)院使用醫(yī)保卡。（收費(fèi)窗口人員、住院接診醫(yī)護(hù)人員）
2、住院時間少于3天或無實質(zhì)性治療的，醫(yī)保基金原則上不予報銷（急診搶救病人除外）。住院病人同一疾病兩次住院間隔時間不得少于28天。
3、院內(nèi)轉(zhuǎn)科治療不能斷帳結(jié)算。
4、因工傷、生育、自殘、自殺、他傷、犯罪、洶酒、吸毒、寵物致傷、交通、醫(yī)療事故等原因造成的傷害和有第三方責(zé)任的意外傷害，不納入醫(yī)保結(jié)算
5、職工醫(yī)保的意外傷害或因意外傷害致的二次手術(shù)住院患者，需填寫意外傷害調(diào)查表（住院收費(fèi)處領(lǐng)表填寫、患者單位簽字蓋章、醫(yī)院醫(yī)保科簽字蓋章后交住院結(jié)算處），如主管醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者涉嫌詐保騙保的，立即報告醫(yī)保科。
6、因病情需要轉(zhuǎn)上級醫(yī)院（省級或省外醫(yī)院）治療的患者，必須先進(jìn)行本次住院費(fèi)用結(jié)算，再由主管醫(yī)生開具轉(zhuǎn)診單，科主任審核簽字后到醫(yī)保科辦理網(wǎng)上轉(zhuǎn)診申請并進(jìn)行登記。
7、生育保險因特殊原因需從A院轉(zhuǎn)到B 院者，在A院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用一律自費(fèi)。
三、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保方面：
1、貧困戶患者：
(1)執(zhí)行先診療后付費(fèi)政策。
(2)次均費(fèi)用按各科室核定的次均費(fèi)用考核。
(3)可報比各科室均按要求達(dá)到92%進(jìn)行考核。
(4)縣域外轉(zhuǎn)診的貧困患者都需要辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。
2、一般農(nóng)戶：
(1)住院時間<24小時（急診搶救病人除外）。
(2)因工傷、保胎、不孕不育、自殘、自殺、他傷、犯罪、洶酒、吸毒、寵物致傷、交通、醫(yī)療事故等原因造成的傷害和有第三方責(zé)任的意外傷害，不納入醫(yī)保結(jié)算。
(3)意外傷害如：淹溺、觸電、雷擊、外傷大出血、氣管異物、誤吸、一氧化碳中毒、燒傷、燙傷、骨折、蛇咬傷、劃傷、跌傷、割傷等。接診醫(yī)生（急癥科醫(yī)生、各臨床科室接診醫(yī)生）必須在住院證上注明意外傷害的相關(guān)病史, 由住院收費(fèi)處登記并申報中華聯(lián)合保險公司核查。經(jīng)核查后不能報銷者，住院收費(fèi)處反饋給科室督促繳費(fèi)。
(4)如患者隱瞞意外傷害病史以內(nèi)科疾病辦理入院手續(xù)住院，住院期間有客觀檢查依據(jù)體現(xiàn)意外傷害病情的，主管醫(yī)生有責(zé)任上報到住院收費(fèi)處，再由住院收費(fèi)處報中華聯(lián)合保險公司核查。隱瞞不報者導(dǎo)致醫(yī)療保障局核查拒絕報銷時追究其相關(guān)責(zé)任。
(5)小額意外傷害報銷比例55%；大額意外傷害報銷比例55%，一年內(nèi)限額15000元，一般農(nóng)戶:[總費(fèi)用-（15000+起付線+8000+自費(fèi)費(fèi)用）(<3萬)]x55%,(3-8)萬x65%,(8-15)萬x75%,>15萬x85%,30萬封頂。貧困戶: [總費(fèi)用-（15000+起付線+4000+自費(fèi)費(fèi)用）(<3萬)]x60%,(3-8)萬x70%,(8-15)萬x80%,>15萬x90%。
四、居民醫(yī)保、職工醫(yī)保、生育保險、工傷醫(yī)保共同的要求。
1、嚴(yán)禁掛床住院，嚴(yán)格掌握入院、出院指征。
2、嚴(yán)格執(zhí)行職工、居民、工傷、生育等醫(yī)療保險管理相關(guān)政策,規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的診療行為，做到合理檢查、合理用藥、規(guī)范治療。
3、住院病人出院時，只能提供與疾病治療有關(guān)的藥品（限口服藥），不得帶檢查和治療項目出院；出院帶藥的數(shù)量和品種必須在出院記錄和出院醫(yī)囑中詳細(xì)記錄，急性病不得>7天量，慢性病不得>15天量（不能拆散的藥品，以最小包裝量為限），品種數(shù)不得>4個，避免累計出院帶藥超量，超過規(guī)定范圍不予以醫(yī)保支付。
4、科室記賬員應(yīng)核實患者的住院費(fèi)用，科室負(fù)責(zé)住院費(fèi)用的催繳工作，出院時患者拒絕做或其他原因未做的檢查進(jìn)行退賬處理，檢查單留病歷存檔保存。醫(yī)囑、費(fèi)用清單、檢查回報單應(yīng)對應(yīng)一致。
5、患者出院或因病情轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療時，及時開具出院醫(yī)囑并斷帳發(fā)送出院，要求患者及時結(jié)算，生育保險的最遲在28天內(nèi)進(jìn)行結(jié)算。
6、住院結(jié)算處、特慢門診執(zhí)行報銷時索取的資料及對應(yīng)病種應(yīng)準(zhǔn)確無誤，導(dǎo)致醫(yī)療保障局核查拒絕報銷時追究其相關(guān)責(zé)任。
7、特慢門診的申請流程：
(1)尿毒癥: 由住院醫(yī)生填寫特殊病種既往史、診斷依據(jù)、診斷結(jié)論、治療方案，并出具診斷證明、出院小結(jié)、相關(guān)的客觀檢查結(jié)果；科室負(fù)責(zé)人簽字；初審意見由劉文虎、黃暉簽字審核；蓋醫(yī)保科公章后交醫(yī)療保障局終審。
(2)癌癥: 由住院醫(yī)生填寫特殊病種既往史、診斷依據(jù)、診斷結(jié)論、治療方案，并出具診斷證明、出院小結(jié)、相關(guān)的客觀檢查結(jié)果；科室負(fù)責(zé)人簽字；初審意見由李志勇簽字審核；蓋醫(yī)保科公章后交醫(yī)療保障局終審。
(3)其他特殊病種:由專科主管醫(yī)生填寫特殊病種既往史、診斷依據(jù)、診斷結(jié)論、治療方案，并出具診斷證明、出院小結(jié)、相關(guān)的客觀檢查結(jié)果；科室負(fù)責(zé)人簽字后交醫(yī)療保障局參加（每年3、9月）評審。
