| 全民參保依據(jù) |
1.黨的二十大報(bào)告指出：要健全覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、 公平統(tǒng)一、安全規(guī)范、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系。積 極發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。 2.《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意 見》指出：堅(jiān)持應(yīng)保盡保、保障基本，基本醫(yī)療保障依法 覆蓋全民。 3.《中華人民共和國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》規(guī) 定：公民有依法參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的權(quán)利和義務(wù)。 4.《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長(zhǎng)效機(jī) 制的指導(dǎo)意見》指出：深入實(shí)施全民參保計(jì)劃。落實(shí)公民 依法參加基本醫(yī)保的權(quán)利和義務(wù)，引導(dǎo)公民增強(qiáng)自身健康 第一責(zé)任人意識(shí)和主動(dòng)參保意識(shí)。建立對(duì)居民醫(yī)保連續(xù)參 保人員和零報(bào)銷人員的大病保險(xiǎn)待遇激勵(lì)機(jī)制。 |
| 集中參保 時(shí) 間 |
2024年9月1日至12月31日。 |
| 繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn) |
個(gè)人繳費(fèi)400元/人，財(cái)政補(bǔ)助不低于670元/人。 |
|
繳費(fèi)途徑
|
1.“湘醫(yī)保 ”微信公眾號(hào)。 2.“湘稅社保 ”APP或其微信小程序。 3.湖南省稅務(wù)局官網(wǎng)“湖南稅務(wù)社保費(fèi)網(wǎng)上繳費(fèi)系 統(tǒng) ”。 4.各合作商業(yè)銀行的柜臺(tái)、智能POS機(jī)、手機(jī)APP、微 信公眾號(hào)。 5.各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)點(diǎn)和村級(jí)經(jīng)辦服務(wù)。 |
|
| 6.繳費(fèi)憑證：使用湘稅社保手機(jī)APP、微信小程序繳費(fèi) 的，可在程序內(nèi)部的“我的繳費(fèi)記錄 ”模塊查詢電子繳費(fèi) 憑證。通過銀行柜臺(tái)繳費(fèi)的，以銀行收款憑單作為繳費(fèi)依 據(jù)。通過智能POS機(jī)繳費(fèi)的，以機(jī)打小票作為繳費(fèi)依據(jù)。 也可以通過網(wǎng)上(http://hunan.chinatax.gov.cn/)打印 繳費(fèi)憑證。 | ||
|
獎(jiǎng)勵(lì)措施
|
1.連續(xù)參保獎(jiǎng)勵(lì)： 自2025年起，連續(xù)參加居民醫(yī)保滿4 年，之后每連續(xù)參保1年可提高大病保險(xiǎn)最高支付限額不低 于1000元。如果中斷參保，前期連續(xù)參保積累的年限自動(dòng) 清零，再參加居民醫(yī)保時(shí)，年限需要重新計(jì)算，前期積累 的獎(jiǎng)勵(lì)額度繼續(xù)保留。 2.零報(bào)銷獎(jiǎng)勵(lì)： 自2025年起，參加居民醫(yī)保的群眾， 如果當(dāng)年沒有使用過包括門診、住院在內(nèi)的所有醫(yī)療費(fèi)用 的醫(yī)保基金報(bào)銷，在下一年度提高城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的最 高支付限額，每增加1年提高最高支付限額不低于1000元。 |
| 約束措施 |
1.對(duì)未在集中參保期參保的約束： 自2025年起，除 新生兒等特殊群體外，對(duì)未在居民醫(yī)保集中參保期參保 的人員，設(shè)置參保后固定待遇等待期3個(gè)月。 2.對(duì)斷保的約束： 自 2025年起，斷保再參保的，設(shè) 置固定待遇等待期3個(gè)月。每多斷保1年，在3個(gè)月的固定 待遇等待期基礎(chǔ)上再增加1個(gè)月的變動(dòng)待遇等待期。變動(dòng) 待遇等待期可以通過繳費(fèi)進(jìn)行修復(fù)，但連續(xù)斷繳4年及以 上的，修復(fù)以后的變動(dòng)待遇等待期不少于3個(gè)月，加上原 有3個(gè)月的固定待遇等待期，需至少等待6個(gè)月。待遇等 待期間不能享受醫(yī)保報(bào)銷。 |
| 幫扶措施 |
1.對(duì)特困人員、重度殘疾人、孤兒、事實(shí)無人撫養(yǎng)兒 童參保給予全額資助，對(duì)最低生活保障對(duì)象、防止返貧監(jiān) 測(cè)對(duì)象、最低生活保障邊緣家庭成員參保給予半額資助。 2.鼓勵(lì)職工醫(yī)保參保人員用個(gè)人賬戶余額為8類近親 屬(配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、 孫子女、外孫子女)代繳居民醫(yī)保費(fèi)(個(gè)賬代繳當(dāng)前無法打 印稅務(wù)完稅憑證，如需完稅憑證要通過稅務(wù)渠道繳費(fèi))。 3.鼓勵(lì)有條件的縣市區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道、集體、單位或其 他社會(huì)經(jīng)濟(jì)組織對(duì)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)給予扶持和資助。 |
|
待遇享受時(shí)間
|
2025年1月1日至12月31日。新入學(xué)大中專院校學(xué)生醫(yī) 保待遇享受期為2024年9月1日至2025年12月31日 |
| 醫(yī)保待遇 |
參保后，可享受基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“三重 保障 ”待遇。 第一重保障：基本醫(yī)保： ①門診待遇：可在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室享受普通門診 待遇，報(bào)銷70%,年度 420元封頂；可在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生 室享受高血壓、糖尿病“兩病 ”門診待遇，報(bào)銷70%,其中高 血壓年度報(bào)銷 360元封頂，糖尿病年度報(bào)銷 600元封頂；可 享受 47種慢特病門診待遇，報(bào)銷70%，年度報(bào)銷 1260~ 42000元不等；可享受“雙通道 ”門診待遇，報(bào)銷60%。 ②住院待遇：年度報(bào)銷 15萬元封頂。 ③生育待遇：產(chǎn)前檢查補(bǔ)助 600元；平產(chǎn)補(bǔ)助 2000元， 剖宮產(chǎn)補(bǔ)助 3000元。 第二重保障：大病保險(xiǎn)：年度報(bào)銷 40萬元封頂。 第三重保障：因病致貧人員可向戶籍所在地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民 鎮(zhèn)府(街道辦事處)申請(qǐng)醫(yī)療救助、再救助、重特大疾病醫(yī)療 救助。 |
| 醫(yī)保咨詢 電話 | 靖州縣：8258028 |
| 稅務(wù)咨詢 電話 | 靖州縣：8225030 |
|
惠民型商業(yè)補(bǔ)充
醫(yī)療保險(xiǎn)
|
“湖南醫(yī)惠保 ”:168元/年，參加湖南省基本醫(yī)療保 險(xiǎn)的參保人均可購(gòu)買，不限年齡，不限既往史。在保險(xiǎn) 期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人在定點(diǎn)醫(yī)院接受住院治療，必須且合 理的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)結(jié) 算后，剩余的個(gè)人自負(fù)住院醫(yī)療費(fèi)用起付線16000元，報(bào) 銷比例70%,保額200萬元；必需且合理的政策外住院醫(yī)療 費(fèi)用起付線15000元，報(bào)銷比例50%,保額200萬元。 購(gòu)買方式：打開手機(jī)，關(guān)注“湖南醫(yī)惠保 ”微信公 眾號(hào)，或通過支付寶、湘醫(yī)保APP搜索“湖南醫(yī)惠保 ”, 以及掃一掃線下官方二維碼，均可進(jìn)入?yún)⒈ｍ撨M(jìn)行購(gòu)買， 并查看投保和理賠情況。 |
靖州縣2024年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策明白卡
|
城鄉(xiāng)居 民醫(yī)保
住院報(bào) 銷政策
|
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別 |
住院起付線 (元) |
報(bào)銷比例 (目錄內(nèi)) |
| 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 |
200 |
85% | |
| 一級(jí)或不設(shè)等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
500 |
82% | |
| 二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：縣人民醫(yī) 院、縣中醫(yī)醫(yī)院、縣婦保 院 |
800 |
80% |
|
| 三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：懷化市二 醫(yī)院靖州院區(qū) |
1200 |
65% | |
| 省部屬醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
2000 |
60% |
|
城鄉(xiāng)居 民醫(yī)保 住院報(bào) 銷政策 |
一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)(1月1日～12月31日),在同級(jí) 別醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院的，第二次及以上起付標(biāo)準(zhǔn)按 50%計(jì)算。起付標(biāo)準(zhǔn)年度累計(jì)不超過 3000元。 |
| 除危急重癥患者搶救外，在非醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī) 構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。異地長(zhǎng)期居住人員在 備案地就醫(yī)結(jié)算時(shí)，醫(yī)保基金的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比 例、最高支付限額和參保地標(biāo)準(zhǔn)一致。異地轉(zhuǎn)診人 員和異地急診搶救人員支付比例下降 5個(gè)百分點(diǎn)， 臨時(shí)外出、非急診且未轉(zhuǎn)診的異地就醫(yī)人員支付比 例下降 10個(gè)百分點(diǎn)。 | |
| 一個(gè)自然年度內(nèi)，住院(含參照住院待遇進(jìn)行 管理、“雙通道 ”藥品單行支付管理)醫(yī)療費(fèi)用的 最高實(shí)際支付限額為 15萬元。 |
|
城鄉(xiāng)居 民醫(yī)保 門診報(bào) 銷政策 |
普通門診：參保居民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、定點(diǎn)村衛(wèi) 生室就診時(shí)，門診醫(yī)療費(fèi)用不設(shè)起付線，一個(gè)結(jié)算 年度內(nèi)，政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷 70%,最高報(bào)銷 限額 420元/人/年。 |
|
高血壓、糖尿病“兩病 ”門診：不設(shè)起付線， 按照70%比例報(bào)銷，高血壓患者每年最高報(bào)銷限額 360元，糖尿病患者每年最高報(bào)銷限額 600元；同 時(shí)患有高血壓、糖尿病患者年度最高可報(bào)銷 960元。 因病情發(fā)展，達(dá)到特殊病種門診準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，按照 特殊病種門診管理，停止享受“兩病 ”門診用藥專 項(xiàng)保障待遇。 |
|
| “雙通道 ”藥品門診：不設(shè)起付線，政策范圍 內(nèi)藥品費(fèi)用按 60%的比例報(bào)銷。實(shí)行責(zé)任醫(yī)師負(fù)責(zé) 和待遇申請(qǐng)審核制度。 |
|
城鄉(xiāng)居 民醫(yī)保 門診報(bào) 銷政策 |
特殊病種門診：指享受惡性腫瘤、高血壓病3級(jí)(有心、腦、腎、 眼并發(fā)癥之一)、糖尿病(合并心、腎、眼、足神經(jīng)病變之一)、冠心病、 腦血管意外(包括腦出血、腦梗塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血)后遺癥康復(fù)治療、 血友病、精神分裂癥、肺結(jié)核、系統(tǒng)性紅斑狼瘡(有心、肺、腎、腦及 血液系統(tǒng)并發(fā)癥之一)、慢性再生障礙性貧血、肝硬化、帕金森病、肺 心病(出現(xiàn)右心衰者)、風(fēng)濕性心臟病(心功能三級(jí))、哮喘、類風(fēng)濕性 關(guān)節(jié)炎、慢性乙型肝炎、原發(fā)性血小板減少癥(ITP)、多發(fā)性硬化癥、 重癥肌無力、肝豆?fàn)詈俗冃浴⒍喟l(fā)性骨髓瘤、系統(tǒng)性硬化癥、視神經(jīng) 脊髓炎譜系疾病、垂體瘤、克羅恩病、癲癇、阿爾茨海默病、中重度 銀屑病、肺動(dòng)脈高壓、地中海貧血、慢性阻塞性肺疾病、惡性腫瘤晚 期惡病質(zhì)(家庭病床)、植物狀態(tài)(家庭病床)、晚期血吸蟲病、腎病綜 合征、抑郁癥(重度)、強(qiáng)直性脊柱炎、前列腺增生癥、器官移植后抗 排異治療、子宮內(nèi)膜異位癥(術(shù)后6個(gè)月內(nèi))、艾滋病、慢性腎功能衰竭 (門診透析治療)、塵肺、苯丙酮尿癥、兒童腦癱康復(fù)治療(1～7歲)、 小胖威利癥等47種慢特病門診待遇的參保人員，在門診發(fā)生的政策范 圍內(nèi)費(fèi)用，不設(shè)起付線，在政策規(guī)定的藥品費(fèi)用限額內(nèi)，按照70%比例 報(bào)銷(慢性腎功能衰竭門診透析治療報(bào)銷比例80%)。慢特病待遇享受人 員住院治療期間，暫停享受慢特病門診待遇。 |
| 城鄉(xiāng)居民 大病保險(xiǎn) 政 策 |
補(bǔ)償段 |
一般居民 報(bào)銷比例 | 特困人員、低保對(duì)象、 返貧致貧人口報(bào)銷比例 |
| 0至3萬元(含)部分 | 60% | 65% | |
| 3萬元以上至8萬元(含 部分 | 65% | 70% | |
| 8萬元以上至15萬元 (含)部分 | 75% | 80% | |
| 15萬元以上部分 | 85% | 90% | |
| 大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)按全省上年度居民人均可支配收入的 50%左右確定(2024年為 1.6萬元),特困戶、低保戶、返貧致 貧人口起付線降低 50%:年度最高支付限額為 40萬元，特困 戶、低保戶、返貧致貧人口年度支付限額不封頂。 | |||
| 產(chǎn)前檢查 費(fèi)和生育 醫(yī)療費(fèi)用 補(bǔ)助政策 | 產(chǎn)前檢查費(fèi)最高補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為 600元；平產(chǎn)最高補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn) 為 2000元；剖宮產(chǎn)最高補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為 3000元。孕產(chǎn)婦因高危 重癥救治發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，參照因疾病住院相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)支付。 | ||
| 城鄉(xiāng)居民 特殊門診 醫(yī)療救助 政 策 | 救助對(duì)象 | 門診救助 起 付 線 | 門診救助比例 |
|
一類救助對(duì)象(特困供 養(yǎng)人員、孤兒、事實(shí)無人 撫養(yǎng)兒童) |
不設(shè)起付線 |
年度救助限額不 超過 8000元，政策 范圍內(nèi)個(gè)人自負(fù)醫(yī)療 費(fèi)用按照 90%的比例 給予救助。 | |
| 二類救助對(duì)象(最低生 活保障對(duì)象、最低生活保 障邊緣家庭成員、重度殘 疾人和納入監(jiān)測(cè)范圍的防 止返貧監(jiān)測(cè)對(duì)象) |
1000元 |
年度救助限額不 超過 8000元，政策 范圍內(nèi)個(gè)人自負(fù)醫(yī)療 費(fèi)用按照 50%的比例 給予救助。 | |
| 三類救助對(duì)象(不符合 一類、二類救助對(duì)象條件， 但因高額醫(yī)療費(fèi)用支出導(dǎo) 致家庭基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重 困難的因病致貧大病患者) |
三類救助對(duì)象不享受特殊疾 病門診醫(yī)療救助。 |
||
| 城鄉(xiāng)居民 住院醫(yī)療 救助政策 | 救助對(duì)象 | 住院救助 起 付 線 | 住院救助比例 |
| 一類救助對(duì)象(特困 供養(yǎng)人員、孤兒、事實(shí) 無人撫養(yǎng)兒童) |
不設(shè)起付線 |
10萬元以內(nèi)的個(gè)人 自負(fù)政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi) 用部分，按 90%比例救 助。 | |
|
二類救助對(duì)象(最低 生活保障對(duì)象、最低生 活保障邊緣家庭成員、 重度殘疾人和納入監(jiān)測(cè) 范圍的防止返貧監(jiān)測(cè)對(duì) 象) |
1000元 |
救助標(biāo)準(zhǔn)以上、10 萬元以內(nèi)的個(gè)人自負(fù)政 策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用部分， 按70%比例救助。 |
|
| 三類救助對(duì)象(不符 合一類、二類救助對(duì)象 條件，但因高額醫(yī)療費(fèi) 用支出導(dǎo)致家庭基本生 活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的因病 致貧大病患者) |
5000元 |
救助標(biāo)準(zhǔn)以上、10 萬元以內(nèi)的個(gè)人自負(fù)政 策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用部分， 按 50%比例救助。 |
|
| 對(duì)符合醫(yī)療救助條件的困難退役軍人，在年度救助限額內(nèi)， 對(duì)照同類困難人員醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)提高10%比例給予救助。 | |||
|
城鄉(xiāng)居民 再 救 助 制 度 |
對(duì)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助三重制度支付后， 政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用超過 5000元，且有返貧致 貧風(fēng)險(xiǎn)的救助對(duì)象，經(jīng)規(guī)范的申請(qǐng)、審核程序，按照 50% 的比例進(jìn)行再救助，年度最高救助 10萬元。 |
|
重特大疾 病醫(yī)療救 助政策 |
重特大疾病參保對(duì)象，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療 救助(含再救助)支付后，政策范圍內(nèi)年度個(gè)人累計(jì)自付住 院醫(yī)療費(fèi)用高于 1萬元的部分，享受重特大疾病住院醫(yī)療 救助，救助比例 60%,不設(shè)封頂線；政策范圍內(nèi)年度個(gè)人 累計(jì)自付門診醫(yī)療費(fèi)用(含雙通道藥品協(xié)議有效期內(nèi)個(gè)人 自負(fù)費(fèi)用、門診慢特病費(fèi)用限額內(nèi)個(gè)人自付藥品費(fèi)用等) 高于 1萬元的部分，享受重特大疾病門診醫(yī)療救助，救助 比例 60%,重特大疾病門診醫(yī)療救助年度支付限額為 10萬 元。 |
靖州縣2024年城鎮(zhèn)職工醫(yī)保政策明白卡
| 名 稱 | 政 策 內(nèi) 容 | |
| 城鎮(zhèn)職 工醫(yī)保 參保繳 費(fèi)政策 | 用人單位 | 按上年度本單位在職職工工資總額的 8.5%（含生 育 0.5%）繳納。 |
| 職工個(gè)人 | 按上年度本人工資收入的2%繳納。 | |
|
靈活就業(yè) 人 員 |
以全省職工醫(yī)保的繳費(fèi)基準(zhǔn)值（上年度全省城鎮(zhèn) 從業(yè)人員全口徑月平均工資）的 60%作為繳費(fèi)基數(shù)， 按 8%的繳納費(fèi)率。 | |
|
大病保險(xiǎn) |
參加職工醫(yī)保的單位和個(gè)人（含退休人員）,必須 同時(shí)參加職工大病保險(xiǎn)，2024年繳納標(biāo)準(zhǔn)暫定為 180 元/年（即 15元/月）。在職職工原則上按月繳納大病 保險(xiǎn)費(fèi)，無個(gè)人賬戶的靈活就業(yè)人員、退休人員在每 年1月底前按年繳納當(dāng)年度的大病保險(xiǎn)費(fèi)；有個(gè)人賬戶 的靈活就業(yè)人員每月從個(gè)人賬戶代扣。 | |
| 個(gè)人賬戶 | 在職職工 | 按本人參保繳費(fèi)基數(shù)的 2%劃入。 |
|
退休職工 |
由統(tǒng)籌基金按定額劃入，按全省企業(yè)退休人員 和機(jī)關(guān)事業(yè)單位退休人員基本養(yǎng)老金平均水平的 2% 確定，2024年為 75元/月。 | |
| 靈活就業(yè) 人 員 |
2023年1月1日后參保的不建立個(gè)人賬戶 |
|
| 城鎮(zhèn)職工 醫(yī)保門診 報(bào)銷政策 |
普通門診：對(duì)于政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用，定點(diǎn)門診統(tǒng)籌 藥店、定點(diǎn)一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不設(shè)起付線， 按70%比例支付：定點(diǎn)二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每次起付標(biāo)準(zhǔn) 50元，起付 線累計(jì)不超過 200元，定點(diǎn)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每次起付標(biāo)準(zhǔn) 100元， 起付線累計(jì)不超過 300元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分按60%比例支付； 一個(gè)年度起付累計(jì)不超過 300元：在職職工年度最高支付限額 為 1500元，退休人員為 2000元。 |
|
|
“雙通道 ”門診：不設(shè)起付線，政策范圍內(nèi)藥品費(fèi)用按70%的比 例報(bào)銷。實(shí)行責(zé)任醫(yī)師負(fù)責(zé)和待遇申請(qǐng)審核制度。 |
||
| 城鎮(zhèn)職工 醫(yī)保門診 報(bào)銷政策 |
特殊病種門診：指享受惡性腫瘤、高血壓病3級(jí)（有心、腦、腎、 眼并發(fā)癥之一）、糖尿病（合并心、腎、眼、足、神經(jīng)病變之一）、 冠心病、腦血管意外（包括腦出血、腦梗塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血）后遺 癥康復(fù)治療、血友病、精神分裂癥、肺結(jié)核、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（有心、 肺、腎、腦及血液系統(tǒng)并發(fā)癥之一）、慢性再生障礙性貧血、肝硬化、 帕金森、肺心病（出現(xiàn)右心衰者）、風(fēng)濕性心臟病（心功能Ⅲ級(jí)）、 哮喘、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、慢性乙型肝炎、原發(fā)免疫性血小板減少癥 （ITP）、多發(fā)性硬化癥、重癥肌無力、肝豆?fàn)詈俗冃浴⒍喟l(fā)性骨髓瘤、 系統(tǒng)性硬化癥、視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病、垂體瘤、克羅恩病、癲癇、 阿爾茨海默病、中重度銀屑病、肺動(dòng)脈高壓、地中海貧血、慢性阻塞 性肺疾病、惡性腫瘤晚期惡病質(zhì)（家庭病床）、植物狀態(tài)（家庭病 床）、晚期血吸蟲病、腎病綜合征、抑郁癥（重度）、強(qiáng)直性脊柱炎、 前列腺增生癥、器官移植后抗排異治療、子宮內(nèi)膜異位癥（術(shù)后6個(gè)月 內(nèi)）、艾滋病、慢性腎功能衰竭（門診透析治療）等43種慢特病門診 待遇的參保人員，在門診發(fā)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，不設(shè)起付線，在政 策規(guī)定的藥品費(fèi)用限額內(nèi)，在職職工按照 80%、退休人員按照 85%比 例報(bào)銷。支付額度按月管理，當(dāng)季度未使用完的額度清零。 |
| 城鎮(zhèn)職工 醫(yī)保住院 報(bào)銷政策 |
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別 |
第一次住院 起付線(元) | 報(bào)銷比例 （ 目錄內(nèi)） |
|
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 |
200 |
93% |
|
|
一級(jí)或不設(shè)等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
500 |
92% |
|
| 二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：縣人民醫(yī)院、 縣中醫(yī)醫(yī)院、縣婦保院 |
800 |
90% |
|
| 三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：懷化市二醫(yī)院 靖州院區(qū) |
1100 |
85% |
|
|
省部屬醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
1600 |
80% |
| 城鎮(zhèn)職工 醫(yī)保住院 報(bào)銷政策 | 一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)（1月1日～12月31日）,在同級(jí)別 醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院的，第二次及以上起付標(biāo)準(zhǔn)按 50%收 取。起付標(biāo)準(zhǔn)年度累計(jì)不超過 2000元。退休人員報(bào)銷 比例在上述標(biāo)準(zhǔn)上提高 2%。 |
| 除危急重癥患者搶救外，在非醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā) 生的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。異地長(zhǎng)期居住人員在備案地就 醫(yī)結(jié)算時(shí)，醫(yī)保基金的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付 限額和參保地標(biāo)準(zhǔn)一致。異地轉(zhuǎn)診人員和異地急診搶救 人員支付比例下降 5個(gè)百分點(diǎn)，臨時(shí)外出、非急診且未 轉(zhuǎn)診的異地就醫(yī)人員支付比例下降 10個(gè)百分點(diǎn)。 | |
| 一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，住院（含參照住院待遇進(jìn)行管理、 “雙通道 ”藥品單行支付管理）醫(yī)療費(fèi)用的最高實(shí)際支 付限額為 15萬元。 | |
|
住院報(bào)銷：繳費(fèi)必須滿30天后才可以享受政策。 生育保險(xiǎn)：繳費(fèi)必須滿一年后才可以享受政策。 |
| 城鎮(zhèn)職工 大病保險(xiǎn) 政 策 |
職工醫(yī)保參保人員患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用， 經(jīng)職工基本醫(yī)保按規(guī)定支付后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的政策 范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，扣除大病保險(xiǎn)起付線以后（按 全省上年度居民人均可支配收入的 50%左右確定， 2024年暫定為 1.6萬元，支付比例為 90%,年度最 高支付限額為 50萬元。 對(duì)參加職工醫(yī)保的特困人員、低保對(duì)象、返 貧致貧人口起付線降低 50%、支付比例提高 5個(gè) 百分點(diǎn)，取消最高支付限額。 |
|
屬于《湖南省醫(yī)療救助辦法》（湘政辦發(fā) （2021）62號(hào)）規(guī)定的醫(yī)療救助對(duì)象，按政策享 受醫(yī)療救助。 |
| 城鎮(zhèn)職工 醫(yī)保退休 政 策 | 職工達(dá)到法定正常退休年齡（靈活就業(yè) 人員年齡男滿 60周歲、女滿 55歲）或領(lǐng)取 基本養(yǎng)老金后，累計(jì)繳費(fèi)年限達(dá)到規(guī)定年限 （男滿 30年，女滿 25年；本省范圍內(nèi)實(shí)際 繳費(fèi)滿 11年，以后每年增加 1年，逐步達(dá)到 15年）,可辦理職工醫(yī)保退休人員待遇確認(rèn)手 續(xù)，按規(guī)定享受退休人員醫(yī)保待遇。繳費(fèi)年 限不足的，一次性補(bǔ)繳職工醫(yī)保費(fèi)后，方可 辦理職工醫(yī)保退休手續(xù)，辦理后不再繳納職 工醫(yī)保費(fèi)，但需每年繳納大病保險(xiǎn)費(fèi)。 |
待遇保障與結(jié)算
慢性腎衰（血透）慢特病門診待遇保障范圍包括：血液透 析、血液透析濾過、血液灌流相關(guān)治療、醫(yī)用耗材，及必要的 檢查檢驗(yàn)、輔助用藥的費(fèi)用。
全市范圍內(nèi)慢性腎衰（血透）慢特病門診待遇統(tǒng)一實(shí)行按 月度定額醫(yī)保結(jié)算。我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度定額醫(yī)保結(jié)算標(biāo)準(zhǔn) 為：一級(jí)及未定等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 4300元/人，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療 機(jī)構(gòu) 4800元/人，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 5300元/人。不得擅自提 高月度定額醫(yī)保結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。定額醫(yī)保結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)不設(shè)起付線， 目錄內(nèi)不設(shè)先行自付比例，不區(qū)分在職退休，職工醫(yī)保報(bào)銷 90%，職工個(gè)人自付定額標(biāo)準(zhǔn)的 10%，居民醫(yī)保報(bào)銷 80%，居 民個(gè)人自付定額標(biāo)準(zhǔn)的 20%；定額醫(yī)保結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)外的門診醫(yī)療 費(fèi)用由就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。
慢性腎衰（血透）慢特病門診待遇保障范圍包括：血液透 析、血液透析濾過、血液灌流相關(guān)治療、醫(yī)用耗材，及必要的 檢查檢驗(yàn)、輔助用藥的費(fèi)用。
全市范圍內(nèi)慢性腎衰（血透）慢特病門診待遇統(tǒng)一實(shí)行按 月度定額醫(yī)保結(jié)算。我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度定額醫(yī)保結(jié)算標(biāo)準(zhǔn) 為：一級(jí)及未定等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 4300元/人，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療 機(jī)構(gòu) 4800元/人，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 5300元/人。不得擅自提 高月度定額醫(yī)保結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。定額醫(yī)保結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)不設(shè)起付線， 目錄內(nèi)不設(shè)先行自付比例，不區(qū)分在職退休，職工醫(yī)保報(bào)銷 90%，職工個(gè)人自付定額標(biāo)準(zhǔn)的 10%，居民醫(yī)保報(bào)銷 80%，居 民個(gè)人自付定額標(biāo)準(zhǔn)的 20%；定額醫(yī)保結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)外的門診醫(yī)療 費(fèi)用由就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。
慢性腎衰（血透）慢特病門診待遇月度定額醫(yī) 保結(jié)算實(shí)行單列管理，可與其他慢特病門診待遇同 時(shí)享受。慢性腎衰（血透）門診實(shí)際報(bào)銷金額計(jì)入 年度職工或居民醫(yī)療保險(xiǎn)（含大病保險(xiǎn)）最高支付 限額內(nèi)。住院期間的血液透析治療費(fèi)用納入住院結(jié) 算，不重復(fù)納入慢特病門診待遇結(jié)算。
本方案自 2024年10月1日起執(zhí)行。
本方案自 2024年10月1日起執(zhí)行。
懷化市職工醫(yī)療互助
1 、第十一期職工醫(yī)療互助活動(dòng)分為職工住院 醫(yī)療互助項(xiàng)目和女職工特殊疾病保障項(xiàng)目，職工住 院醫(yī)療互助項(xiàng)目繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年90元；女職工 特殊疾病保障項(xiàng)目繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年10元，每人 限繳一份。參加人在互助保障期限內(nèi)生病住院，或 者初次患有女職工特殊疾病保障項(xiàng)目規(guī)定病種之一 的按實(shí)施辦法有關(guān)規(guī)定進(jìn)行補(bǔ)助。
2、互助活動(dòng)責(zé)任期內(nèi)，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的 職工，在懷化市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)指定醫(yī)院住院，發(fā) 生符合醫(yī)保基金支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，在基本醫(yī)療保 險(xiǎn)大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、公務(wù)員補(bǔ)助等報(bào)銷后，對(duì)剩下的個(gè) 人自付部分(現(xiàn)金支付金額 + 個(gè)人賬戶支付金額)，減部分 政策自付(乙類先自付)的30%，減完全政策自付(全自費(fèi)+超 限額自付、超限價(jià)總金額)，減應(yīng)付起付線。采取分段計(jì)算 法，按以下比例核算互助活動(dòng)補(bǔ)助金:
① 10000元以下部分補(bǔ)助55%，補(bǔ)助金不足200元的按 200元補(bǔ)助；
② 10001元～20000元的部分補(bǔ)助 60%；
③ 20001元～30000元的部分補(bǔ)助 65%；
④ 30000元以上的部分補(bǔ)助 70%。
3、凡異地住院的，對(duì)剩下的個(gè)人自付部分
(現(xiàn)金支付金額+個(gè)人賬戶支付金額)，減部分政策 自付(乙類先自付)的30%，減完全政策自付(全自 費(fèi)+超限額自付、超限價(jià)總金額)，減轉(zhuǎn)外自理費(fèi)， 減應(yīng)付起付線，按55%執(zhí)行。
累計(jì)補(bǔ)助總額不得超過最高補(bǔ)助限額8萬元。
病種包干(參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、一站式結(jié)算和 新農(nóng)合)的職工，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，按個(gè)人 自付部分的40%執(zhí)行。
4、生育住院的以家庭為單位，當(dāng)年每生育一 胎一次性補(bǔ)貼 800 元。
(現(xiàn)金支付金額+個(gè)人賬戶支付金額)，減部分政策 自付(乙類先自付)的30%，減完全政策自付(全自 費(fèi)+超限額自付、超限價(jià)總金額)，減轉(zhuǎn)外自理費(fèi)， 減應(yīng)付起付線，按55%執(zhí)行。
累計(jì)補(bǔ)助總額不得超過最高補(bǔ)助限額8萬元。
病種包干(參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、一站式結(jié)算和 新農(nóng)合)的職工，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，按個(gè)人 自付部分的40%執(zhí)行。
4、生育住院的以家庭為單位，當(dāng)年每生育一 胎一次性補(bǔ)貼 800 元。
4、女職工特殊疾病保障項(xiàng)目的保障 病種為初次發(fā)生原發(fā)性乳腺癌、子官癌、
子官頸癌、卵巢癌、輸卵管癌陰道癌六種， 不包括原位癌。參加人年齡應(yīng)在65周歲以 下。
本互助活動(dòng)保障期內(nèi)，參加人患保障 項(xiàng)目病種之一的，可獲一次性補(bǔ)助金 1萬 元。
在職職工在住院期間必須處于休假狀 態(tài)。
子官頸癌、卵巢癌、輸卵管癌陰道癌六種， 不包括原位癌。參加人年齡應(yīng)在65周歲以 下。
本互助活動(dòng)保障期內(nèi)，參加人患保障 項(xiàng)目病種之一的，可獲一次性補(bǔ)助金 1萬 元。
在職職工在住院期間必須處于休假狀 態(tài)。
所需紙質(zhì)檔資料：
1、普通住院：①申請(qǐng)單1張 ②醫(yī)保結(jié)算單 ③ 身份證 ④銀行卡。（復(fù)印件）
2、生育住院： ①申請(qǐng)單2張； ②結(jié)婚證； ③ 當(dāng)年的生育證明； ④生育住院的結(jié)算單； ⑤夫妻 兩人身份證； ⑥銀行卡。（復(fù)印件）
3、女職工特殊疾病： ①申請(qǐng)單2張； ②醫(yī)保 結(jié)算單； ③住院發(fā)票； ④出院記錄； ⑤診斷證 明； ⑥病理切片結(jié)果； ⑦身份證； ⑧銀行卡。 （復(fù)印件）
